אני מאשר כי המידע המופיע בטופס זה נכון ומדויק לפי מיטב ידיעתי.
קראתי והסכמתי עם כתב ויתור, את התנאים וההגבלות ואת מדיניות ללא החזר כספי והבנת שזוהי עיבוד של צד שלישי.
אם בעל הכרטיס ינסה לדווח באופן מזויף כי עסקה היתה מזויפת ובקשה לחייב תשלום של עמלת בקשה, השגרירות האמריקנית תודיע על כך. זה עלול לגרום לביטול כל אשרות שכבר מתוכננות.